今天（9月15日），“台州利民保”新闻发布会召开，市委宣传部部务会议成员、市政府新闻办副主任葛友慧主持。

台州市医疗保障局党组书记、局长蔡文富通报“台州利民保”制度建立背景、基本情况和主要特点。

“台州利民保”是由台州市医保局、台州市财政局、台州市税务局、台州市银保监分局共同牵头指导，商业保险公司承办的我市首款政府指导的补充医疗保险。作为一项普惠型补充医疗保险，“台州利民保”着重完善多层次医疗保障体系，满足台州市民多元医疗保障需求，进一步提升全市参保群众的医疗保障水平。

推出背景

年，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出，要加快发展商业健康保险，完善多层次医疗保障体系。同年，省医保局、省财政厅、省税务局、省银保监局等4部门联合下发了《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，明确要求设计面向全体基本医疗保险参保人员的补充型医疗保险。

基本情况

今年3月10日，台州市医保局会同台州市财政局、台州市税务局、台州市银保监分局等4部门联合下发了《台州市商业补充医疗保险实施方案（试行）》，按照“政府引导、定位补充、投赔简便、商业运作”的原则，坚持普惠便捷、服务至上、产品为优的理念，在全民医疗保险制度基础上建立广覆盖、可衔接、可持续的商业补充医疗保险制度。4月8日，台州市医保局按照“公开、公平、公正、规范、透明”原则，通过公开招投标，确定人保财险台州市分公司、中国人寿台州分公司、平安财险台州中心支公司、太保寿险台州中心支公司、泰康人寿台州中心支公司等5家商业保险公司组成共保体，具体负责我市商业补充医疗保险的承办工作。产品正式命名为“台州利民保”，产品定价元，这是我市唯一一款由政府引导支持，专门为台州市参保人员量身定制的商业补充医疗保险，凡是台州市基本医保参保人员，都可以参保“台州利民保”，每年每人只需缴费元，就可获得最高万元的医疗保障,年1月1日开始享受待遇。

主要特点

（一）着力保大病

立足保大病、保重病，着力解决群众医保目录外的高额医疗费用负担，拓展基本医保可报销范围之外的自费费用，将部分非医保报销范围内的高价材料、高价药品和特定肿瘤及危重症创新药品列入保障范围，产品保障目标人群指向重病、大病、特病（罕见病）人员，充分发挥商业保险梯次减负功能，进一步减轻参保人员经医保报销后的医疗负担。

（二）参保零门槛

实行市级统筹管理,将全市多万基本医疗保险参保人员（包含职工医保、城乡居民医保）全部纳入“台州利民保”参保范围。在承保条件上不设置户籍、年龄、职业类型、健康状况等前置条件，只要是台州市基本医疗保险的参保人员都可以参加。

（三）病史无限制

“台州利民保”的投保和理赔不设健康状况、既往病史等限制条件，保费与个人疾病风险脱钩，只要是我市基本医疗保险的参保人员无需体检均可投保，病种不论既往发病还是新发病均可报销，报销标准相同。

（四）报销结算“一站式”

与医保系统直接对接，系统自动审核，在台州市内就医结算时与医保费用实行“一站式”结算，参保人员只需支付个人应付部分，无需到商业保险公司办理报销手续，切实解决参保人员“看病垫资、理赔跑腿”问题，避免事后报销带来的拒赔争议和风险。

政府部门支持引导

（一）政府指导

在市委、市政府的正确领导下，台州市医保局会同台州市财政局、银保监台州分局、台州市税务局，联合出台了《台州市商业补充医疗保险实施方案》，在全民医疗保险制度基础上建立广覆盖、可衔接、可持续的商业补充医疗保险制度，引导商业保险公司设计推出了一款符合我市实际的商业补充医疗保险“台州利民保”。

（二）部门监督

市医保局、市财政局、银保监台州分局等部门建立健全长效监管机制，对承办的保险公司的运营加强风险预警，落实风险防范与规范发展。文件和协议对成本率有明确要求，低于90%（不含）的结余费用，应用于以后年度以丰补歉，承保机构不能作为盈余分配,下一年度可降低保费或提高保障待遇。

（三）政策支持

一是支持个账支付。打通医保个账支付渠道，台州市职工医保参保人员可使用其个人历年账户余额给自己购买，也可给家庭成员(配偶、子女、父母)购买，减轻缴费负担。二是用足用好商业健康保险个人所得税政策。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险，购买经费按商业健康保险规定在计算个人应纳税所得额时予以税前扣除。

（四）资助参保

凡是纳入特困、低保、低边范围的我市救助范围人员，全市共9.6万人，由各地根据实际，整合政策性扶贫类商业补充医疗保险，予以资助参保，资助参保资金由当地财政列支。

中国银保监会台州监管分局党委书记、局长曹光群通报“台州利民保”产品定位、监管要求和推动措施

明确利民导向

一是参保全覆盖，全民参与。参保台州市基本医疗保险的人员均可投保“台州利民保”，且投保和理赔均不设年龄、既往病史、健康状况、职业等限制条件，保费与个人疾病风险脱钩，实现“人人为我、我为人人”的公益精神。

二是待遇可衔接，相互补充。指导“台州利民保”承保机构在产品方案设计时，保障范围与现有的基本医保、大病保险、医疗救助和其他补充保险充分衔接，按照保重病、保大病原则，适当倾斜对重特大疾病的赔付，发挥补充保险的梯次减负作用。

三是稳健经营，让利于民。指导承保保险公司合理控制管理成本、准确评估，保险方案按照3年服务期内平均赔付率不低于90%设计，赔付不足部分以丰补歉的运作模式。

加强监督管理

一是规范经营管理。指导和督促承保保险公司加强对“台州利民保”业务全流程管理，依法合规开展业务；在产品推向市场的过程中必须如实、准确介绍产品责任、功能和保险期间，不得夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；不得单方面突破合同约定、拖赔惜赔、泄露或违法使用消费者信息，变相侵害消费者权益。

二是提升服务能力。指导承保机构加强数字化改革力度，同步提供线上线下多渠道投保服务；实施医保结算“3+N”模式，打通保险理赔系统与医保结算系统，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险赔付“一站式”结算。

三是发挥行业优势。鼓励保险行业协会发挥自律组织作用，探索形成医疗保险服务标准，搭建交流平台，丰富多元化医疗保障产品与服务供给，全面提升医疗保险服务水平。

多部门共同推动

“台州利民保”是商业保险公司参与构建多层次医疗保障体系的一项具有里程碑意义的探索，在政府主导模式下，充分发挥商业保险对冲风险的杠杆作用，为精准服务台州地区医疗保障问题提供了思路。通过各部门共同努力、通过市县镇乡联动、通过银保企合作，让“台州利民保”的宣传、推广、落地过程中不断增效扩面，更多的台州人民知晓、认可“台州利民保”的产品设计的初衷、保障范围、保障期限、理赔要求等，为大病患者及家属减负，不断增强台州百姓的获得感、幸福感与安全感。

◆记者提问：请问“台州利民保”保障范围和报销比例？

（人保财险台州市分公司党委书记、总经理姜楠答记者问）

“台州利民保”的保障范围包括三方面：

一是住院期间产生的医保目录内个人负担费用。在保障期内，被保险人在医保定点医疗机构发生的符合医保基金支付范围的医疗费用，经医保报销后，2万元起付线（等同大病起付线）以上部分按55%比例进行报销，年度累计最高支付限额为万元。

二是住院期间产生的未纳入医保报销的合理费用。这里分成两块：第一块是自费药品，“台州利民保”将医保目录未纳入的种药品纳入了报销范围，大大扩展了医务工作者和患者在住院期间药品选择的范围；第二块是超过限定支付范围的诊疗服务、医用材料及单项累计超限额的医用材料费用。这两块费用，累积起付线为0.5万元，0.5万元至3万元部分报销30%，3万元（含）以上部分报销50%，年度累计最高支付限额为万元。

三是外购特定肿瘤及危重症创新药品费用。制度设计的时候，我们考虑到大量的肿瘤及危重症患者，在非住院期间，仍需长期服用一些高价值的靶向治疗等药品。所以我们结合台州疾病谱历史数据，经过各病种领域专家遴选，筛选了32种创新药品和罕见病用药。这32种药品，适应症基本涵盖了我市高发性的肿瘤疾病，患者可凭处方在市内已开通一卡通刷卡的指定药店购买，大大方便了患者。此项费用，起付线为1万元，起付线以上部分按50%比例进行报销，年度累计最高支付限额为万元。

◆记者提问：刚才蔡局提到可以用个人账户购买“台州利民保”，请问如何操作？可以用个人账户为家人购买吗？

（台州市医疗保障局党组书记、局长蔡文富答记者问）

这也是“台州利民保”与普通商业健康保险产品的一大区别，投保人可以使用职工医保历年账户结余资金进行购买，只要历年账户结余资金超过元即可，投保人在通过

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